Author: Jarosław Nowaczyk
Last saved by: Maciej Łukaszewicz

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP/MODER/SUW/12/2018

CZĘŚĆ II WZÓR FORMULARZA OFERTY I ZAŁĄCZNIKI
Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTY

WODKAN
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Ostrowie Wielkopolskim 
ul. Partyzancka 27
63-400 Ostrów Wielkopolski

Wykonawca i dane kontaktowe:

Nazwa Wykonawcy/Wykonawców: |
Adres Wykonawcy/Wykonawców: |
NIP: |
REGON: |
Nr tel./faksu |
Adres email: |
Osoba do kontaktu, Tel., email |

	Nawiązując do ogłoszenia składamy ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest: „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi Miejskie w Ostrowie Wlkp” oferujemy wykonanie zamówienia: 

za cenę ryczałtową netto (zł): |
podatek VAT (……%): |
za cenę ryczałtową brutto (zł): |
słownie złotych: |
•	w tym projekt ……………………………………………………zł netto+ podatek VAT …….%, ……………………brutto zł.
•	Roboty budowlane…………………………………………… zł netto + podatek VAT ….%..............................brutto zł.
1.	Okres gwarancji jakości i rękojmi wynosi ………………. miesięcy. 
2.	Przedmiot zamówienia wykonamy do 16 miesięcy od daty podpisania umowy.
3.	Oświadczam/y, że:
•	zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ), Programem Funkcjonalno- Użytkowym, ogłoszeniem o zamówieniu, wzorem umowy, zmianami  i wyjaśnieniami dokonywanymi w trakcie postępowania, w pełni je akceptujemy i przyjmujemy jako obowiązujące w pełnym zakresie postanowienia  w niej określone,
•	oświadczamy, że przedmiot zamówienia zrealizujemy w terminie wskazanym przez Zamawiającego,
•	przedstawione we wstępnym oświadczeniu informacje są prawdziwe,
•	w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej ze wzorem w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,
•	zobowiązujemy się wykonywać zamówienie związane z realizacją przedmiotu umowy zgodnie z dokumentami załączonymi do SIWZ, obowiązującymi przepisami prawa i normami z zachowaniem należytej staranności za cenę, wskazaną w formularzu oferty,
•	zobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w formie  ………………………………………………………. w wysokości 5 % ceny oferty brutto.
•	uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni liczonych od upływu terminu składania ofert,
•	wybór naszej oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.
•	wybór naszej oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w przypadku:

niepotrzebne skreślić

•	wewnątrzwspółnotowgo nabycia towarów,
•	mechanizmu odwróconego  obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt. 7 ustawy o podatku od towarów i usług,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego przy porównaniu cen ofertowych podatku VAT, 
w doniesieniu do następujących usług: 
LP. | Nazwa (rodzaj) towaru/ usługi | Wartość bez kwoty podatku od towarów i usług
1. | |
2. | |

•	zamierzam powierzyć /nie zamierzam powierzyć podwykonawcom następujące zakresy zamówienia:

niepotrzebne skreślić

LP. | Zakres zamówienia

4.	Oświadczam, że jestem:

właściwe zaznaczyć znakiem „x”

Mikroprzedsiębiorstwem ( zatrudnia mniej z niż 10 osób i roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów euro) |
Małym przedsiębiorstwem (zatrudnia mniej z niż 50 osób i roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów euro |
Średnim przedsiębiorstwem (zatrudnia mniej z niż 250 osób i roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów euro) |

5.	żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.

oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji

strony w ofercie 
(wyrażone cyfrą)

| | od | do
a) | | |
b) | | |

6.	Oświadczam, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu; jednocześnie poinformowaliśmy ww. osoby o tym, iż odbiorcą ich danych będzie zamawiający oraz przekazaliśmy treść klauzuli informacyjnej zamieszczonej przez zamawiającego w SIWZ
7.	Oferta nasza zawiera ……………………. kolejno ponumerowanych stron.

……………….........................................................
(Podpis)

Załącznik nr 2

Zamawiający:
WODKAN
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Ostrowie Wielkopolskim 
ul. Partyzancka 27
63-400 Ostrów Wielkopolski
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Składane na podstawie art. 25 a ust. 1   ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

	Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi Miejskie w Ostrowie Wlkp.”, prowadzonego przez WODKAN Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Ostrwie Wlkp. , oświadczam co następuje: 

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust. 5 pkt … ustawy Pzp  .

…………….. (miejscowość), dnia ………… 
							…………………………………
(podpis)
	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: 
…………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………

………………. (miejscowość), dnia …………………. 			
…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……………….. (miejscowość), dnia …………………... 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

………………. (miejscowość), dnia …………………………….. 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………… (miejscowość), dnia …………………………………. 
							…………………………………………
(podpis)

Załącznik nr 3

									Zamawiający:
WODKAN
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Ostrowie Wielkopolskim 
ul. Partyzancka 27
63-400 Ostrów Wielkopolski

Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Składane na podstawie art. 25 a ust. 1   ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

	Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi miejskie w Ostrowie Wlkp.”, oświadczam co następuje: 
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o udzieleniu zamówienia.

…………………….. (miejscowość), dnia …………………..
							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o udzieleniu zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………..………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………………… (miejscowość), dnia ……………………… 
				…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………… (miejscowość), dnia  ……………………				      	               …………………………………………
(podpis)

Załącznik nr 4

WODKAN
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Ostrowie Wielkopolskim 
ul. Partyzancka 27
63-400 Ostrów Wielkopolski

Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

OŚWIADCZENIA O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU 
PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

	W nawiązaniu do informacji zamieszczonej na stronie internetowej zamawiającego, o której mowa w art. 86. ust. 5 ustawy, oświadczamy, że w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na: „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi miejskie w Ostrowie Wlkp.”.

(*)	nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. 2015, poz. 184 z późn. zm.), 

(*) 	należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. 2015, poz. 184 z późn. zm) - lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:

………………………………………………….….
………………………………………………….….
………………………………………………….….
………………………………………………….….
………………………………………………….….

(*) Wykonawca przekreśla niepotrzebne.

UWAGA Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przez Zamawiającego  na stronie internetowej , informacji, o której mowa w art. 86. ust. 5 ustawy.

……………….........................................................
(Podpis)

Załącznik nr 5

Zamawiający
WODKAN
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji S.A. w Ostrowie Wielkopolskim 
ul. Partyzancka 27
63-400 Ostrów Wielkopolski

…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Wzór zobowiązania podmiotów trzecich

	Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi Miejskie w Ostrowie Wlkp” przedkładam zobowiązanie podmiotów trzecich na podst. art. 22 a – ustawy pzp.

L. p. | ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO

1

Ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………………..………………………………………………..……

będąc upoważniony do reprezentowania Spółki/Firmy …………...……………………….………………………………………………………………………………………………...…….
                                              (określenie podmiotu udostępniającego zasób)

oświadczam, że ww. podmiot: odda wykonawcy …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
                                         (określenie podmiotu, któremu zasób zostanie oddany)

zasób w postaci ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
                                          (określenie zasobu: wiedza i doświadczenie, osoby, sytuacja finansowa)

w/w zakresie ................................................................................................................................................................................................
                                                                         (określenie zakresu udostępnienia);

2

Wskazany wyżej w pkt 1 zasób będzie wykorzystywany przez wykonawcę przy realizacji zamówienia w następujący sposób/poprzez 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
  (określenie sposobu wykorzystania przez wykonawcę z udostępnianych zasobów przy realizacji zamówienia, np.                           podwykonawstwo, doradztwo, konsultacje, itp.);

3

Podmiot udostępniający zasób ……………………………………..…………………………………………………………….……………..……….
                                                                             (określenie podmiotu udostępniającego zasób)

będzie brał udział w realizacji zamówienia publicznego na: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
                  (określenie przedmiotu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego)

w zakresie realizacji ………………………………………………..………………………………………………………………………………….…..
 (wszystkich robót budowlanych/usług/dostaw lub części)

Polegających na:……………………………………………………………………………………………………………..……..…
 (wskazanie określonych robót/części robót budowanych, usług, etapów, zakresów prac, itp.)

przez okres ……………………………………………………………………………………………………………..…. 
(np. …… miesięcy, realizacji etapu nr I, cały okres realizowania umowy zawartej w wyniku niniejszego postępowania, 
itp………………………………………………………………).

4

Udostępniającego zasób będzie łączył z wykonawcą stosunek oparty na:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
w ramach którego nastąpi udostępnienie wskazanego zasobu.

(informacja o charakterze stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę i udostępniającego zasób
np. umowa cywilnoprawna, itp.)

……………….........................................................
(Podpis)

Załącznik nr 6
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)
Zadanie: „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi miejskie w Ostrowie Wlkp.”,
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT

(zgodnie z warunkami udziału w postępowaniu) 

Potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu
(sposób oceny spełnienia)

Rodzaj robót budowlanych

Wartość robót
PLN brutto

Data zakończenia

(dd/mm/rrrr)

Miejsce wykonania robót

Podmiot , na rzecz którego została wykonana robota

1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6.

Uwaga: Do wykazu, należy załączyć dowody potwierdzające, że roboty  zostały wykonane w sposób należyty, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty

……………….........................................................
(Podpis)

Załącznik nr 7
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
Zadanie: „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi miejskie w Ostrowie Wlkp.”,

(zgodnie z warunkami udziału w postępowaniu) 

Potwierdzenie spełnienia warunków  udziału w postępowaniu
(sposób oceny spełnienia)

Rodzaj usług

Wartość 
PLN brutto

Data zakończenia

(dd/mm/rrrr)

Miejsce wykonania usług

Podmiot , na rzecz którego została wykonana usługa

1. | 2. | 3. | 4. | 5. |

Uwaga:
Do wykazu, należy załączyć dowody potwierdzające, że usługi  zostały wykonane w sposób należyty, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.

……………….........................................................
(Podpis

Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Załącznik nr 8

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Zadanie: „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi miejskie w Ostrowie Wlkp.”,

(zgodnie z warunkami udziału w postępowaniu)

Lp.

Imię i nazwisko

Wykonywane czynności/ sprawowane funkcje realizacji zamówienia

rodzaj i nr uprawnień oraz nr zaświadczenia o
przynależności do
Izby Samorządu Zawodowego

Informacja o wykształceniu i kwalifikacjach

Doświadczenie

Podstawa  dysponowania osobami
określić formę np.
umowa o pracę, , właściciel firmy, zobowiązanie podmiotu trzeciego

1. | | | | | |
2. | | | | | |
3. | | | | | |
4. | | | | | |

……………….........................................................
(podpis)

	
Załącznik Nr 10 

HARMONOGRAM RZECZOWO FINANSOWY REALIZACJI ZADANIA 
z wytycznymi do sporządzenia
Zadanie: „Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody przy ulicy Wodociągi miejskie w Ostrowie Wlkp.”,

Wykonawca musi dołączyć do oferty prawidłowo wypełniony harmonogram rzeczowo finansowy realizacji zadania.
Harmonogram musi uwzględniać wymagania SIWZ a także następujące etapy realizacji inwestycji od daty podpisania umowy.

Lp. | Pozycja | % wartości umowy netto | Termin zakończenia etapu / realizacji

1.

przekazanie Zamawiającemu projektu wstępnego

(nie więcej niż 1,0%)
……………………/*

do 1 miesiąca

2.

przekazanie Zamawiającemu dokumentacji niezbędnej do zgłoszenia robót nie wymagających pozwolenia na budowę

(nie więcej niż 1,0%)

……………………/*

do 2 miesięcy

3.

przekazanie do uzgodnień Zamawiającemu projektu wykonawczego

(nie więcej niż 1,0%)
……………………/*

do 3 miesięcy

4.

przekazanie Zamawiającemu uzgodnionego projektu wykonawczego

(nie więcej niż 2,0%)
……………………

do 4 miesięcy

5. | wykonanie prac budowlanych | ……………………/* | do 15 miesięcy
6. | wykonanie prac technologicznych | ……………………/* | do 15 miesięcy
7. | wykonanie prac elektrycznych i akpia | ……………………/* | do 15 miesięcy

8.

przekazanie Zamawiającemu dokumentacji powykonawczej

(nie więcej niż 1,0%)
……………………

do 16 miesięcy

9. | uruchomienie instalacji i przekazanie obiektu do eksploatacji | (25 %) | do 16 miesięcy

/* - Wykonawca określa samodzielnie.

Sporządzony przez Wykonawcę harmonogram musi spełniać wszystkie wymogi zawarte w SIWZ i stanowić będzie jednocześnie załącznik do umowy.

……………….........................................................
(podpis)